Testis Kanseri

Testis tümörleri nadir görülmekle birlikte, 15-35 yaş arası erkeklerde en sık görülen malign tümördür. Erkekteki tüm malign tümörlerin %1-2’sini kapsar. Testis tümörlerinin genel insidansı 100000’de 2-3 olarak bildirilmektedir ancak yavaş da olsa artma eğilimindedir. Erkeklerin tüm yaşamı boyunca testis tümörüne yakalanma insidansı ise %0.2 düzeyindedir. Tümörlerin %90-95’i germinal dokudan kaynaklanır. Testisin germ hücreli tümörleri pure seminom ve nonseminomatöz germ hücreli tümörler olarak sınıflandırılırlar. Seminomlar radyoterapiye son derece duyarlıdırlar. Nonseminomatöz germ hücreli tümörler (NSGCT) ise özellikle platinum içeren kemoterapi kombinasyonlarına çok iyi yanıt verir.

Son yıllarda ileri görüntüleme yöntemleri ve tümör belirteçlerinin birlikte kullanılması, cerrahi tekniklerdeki değişiklikler ayrıca çoklu ilaç kemoterapi protokollerinin kullanılması ile genel sağ kalım oranları artmaktadır. 1950’li yıllarda mortalite oranları %50’ye yakın iken günümüzde bu oran %10’un altına düşmüştür.

Testis kanserinin nedenleri nelerdir?

Testis tümörlerinin bilinen kesin bir nedeni olmamakla beraber, germ hücreli tümörlerin etyolojisinde hem konjenital hem de edinsel faktörlerin önemli olduğu bilinmektedir. Bu faktörler içinde de en güçlü ilişkiyi kriptorşidizm (inmemiş testis) göstermektedir. Testis tümörlü hastaların % 7-10’unda kriptorşidizm hikayesi vardır. Kriptorşidizmi olanlarda ise 5-15 misli daha fazla testis tümörüne yakalanma riski vardır. Ünilateral kriptorşidizmi ve testis tümörü olanlarda karşı testiste %5 – 15 tümör görülebilmektedir. Bu hastalarda sıklıkla seminom görülür. Malignite riski en yüksek intraabdominal testiste (1/20), inguinal testiste ise en düşüktür (1/80). İnmemiş testisin skrotum içine indirilmesi (orşiopeksi), muayene ve tümör tanımlanmasının kolaylaştırmakla beraber malignite potansiyelini değiştirmemektedir. Gebelik sırasında dietilstilbestrol veya östrojen içeren oral kontraseptif kullanımı, fetusta testis tümörü rölatif insidansını %2.8-%5.3 artırmaktadır. Nonspesifik enfeksiyon veya kabakulak enfeksiyonu ile ilişkili testis atrofisi veya travma gibi edinsel faktörlerin lokal hormonal dengesizliklere yol açarak malign transformasyona neden olduğu düşünülmektedir.

Testis kanserinin belirtileri nelerdir?

Testis tümörleri çoğunlukla nodül veya gonadlarda büyüme ile sağlık kuruluşuna başvururlar. Bu, hasta veya cinsel partneri tarafından insidental olarak tespit edilir. Tipik olarak kitle serttir ve hassas değildir. Kolayca epididimden ayırt edilir. Hastaların %30-40’ı alt abdominal bölgede, anal bölgede veya skrotumda hafif sızlama yada ağırlık hissi ile başvurabilir. Hastaların %10’u testis içi kanama veya tümörle ilişkili epididimit nedeniyle akut ağrı ile başvururlar. Metastatik hastalığa bağlı olarak %10 hasta boyunda kitle (supraklaviküler lenf nodu metastazı), dispne gibi solunum problemleri, gastrointestinal metastazlara bağlı anoreksi ve bulantı-kusma, kemik ağrıları, santral ve periferal sinir sistemi bulguları ve hatta iliak veya vena kava obstruksiyonuna bağlı olarak tek taraflı yada bilateral alt ekstremite ödemi ile karşımıza gelebilir. Retroperitoneal hastalığı gözden kaçırmamak için batın muayenesi dikkatli bir biçimde yapılmalıdır. Özellikle Leydig hücreli ve Sertoli hücreli tümörlerde olmak üzere diğer germ hücreli tümörlerde de jinekomasti olabileceği akılda tutulmalıdır.

Testis tümörü insidansı ırk, ülke ve sosyoekonomik düzey ile değişiklik
göstermektedir. En sık İskandinav ülkelerinde, en az ise Afrika ve Asya’da
görülmektedir. 20-40 yaşları arasında en sık görülen solid tümördür. 60 yaş sonrasında
ve 10 yaş altında da küçük bir pik yapmaktadırlar. En fazla görülen histolojik tip
seminomun pik yaşı 35-39 yaşları arasındadır. Embriyonal karsinom ve teratokarsinom
25-35 yaşları arasında, koryokarsinom ise 20-30 yaşları arasında sık görülmektedir.
Yolk sac tümör ve pür bening teratomlar erken çocukluk döneminde sık görülmekle
beraber, bu iki histolojik tip diğer histolojik tiplerle kombine şekilde daha ileri yaşlarda
görülür. Malign testiküler lenfomalar 50 yaşından sonra daha sık karşımıza
çıkmaktadır. Sağ testiste, yüksek kriptoorşidizm insidansına paralellik gösterecek
şekilde sola göre biraz daha sık görülür.
Primer testis tümörleri yaklaşık %2-3 bilateraldir ve bu eş zamanlı veya farklı
zaman dilimlerinde ortaya çıkabilmektedir. Bu tümörlerin yaklaşık %50’sinde tek veya
çift taraflı inmemiş testis öyküsü bulunmaktadır. Bilateral testis tümörlerinden en sık
görülen germ hücreli tümör seminomdur. Ancak en sık rastlanılan bilateral tümör
malign lenfomadır.
İlk önce insitu intratübüler neoplazi gelişir ve sonunda testiküler parankimin bir
kısmını veya tamamını kaplar. Tunika albuginea, epididim ve kord tutulumunu engeller.
Pure seminom hastalarının 2/3-3/4’ünde testise lokalizedir. NSGCT’lü hastaların
2/3’ünde ise tanı konulduğunda metastaz vardır. Lenfatik dağılım vasküler dağılımdan
önce olmaktadır. Erken vasküler invazyon pure koryokarsinomda görülmektedir.
Akciğer, karaciğer ve kemikler vasküler invazyonun sık görüldüğü
organlardır.Orşiektomi sonrasında testise lokalize olduğu düşünülen vakalarda % 30
organ dışı tutulum vardır (% 80 retroperitoneal, %20 uzak organ).Yetişkinlerde
rastlanan tüm germinal hücreli tümörler malign olarak kabul edilmeli ve tedavi
edilmelidir. Bu hastalıkta spontan gerileme çok nadirdir ve hastalığa bağlı ölümlerin
büyük çoğunluğu tanı konulduktan sonraki 3 yıl içerisinde olmaktadır.
Solid, sert intratestiküler kitlelere aksi ispat edilene kadar testis tümörü gibi
yaklaşılmalıdır. Genç popülasyon daha çok etkilendiğinden ayırıcı tanıda mutlaka
düşünülmelidir.Hastaların %5-25’inde başlangıçta yanlış tanı konulup epididimit olarak
tedavi edilebilmektedir.
Tanıda temel görüntüleme yöntemi olarak kullanılan transskrotal ultrasonografi
testisteki intraparenkimal kitlenin varlığını gösterebilmekte ve diğer selim proçeslerden
(hidrosel ve epididimit) ayırt edebilmektedir ve aynı anda diğer testiste
incelenebilmektedir.
İnguinal (radikal) orşiektomi: Primer lezyonun en iyi şekilde çıkarılması, spermatik
kordun internal ringe yakın yerden klemplenip testisin tümünün çıkarılmasıyla
olmaktadır. Nadir vakalarda eksploasyon ve frozen biopsi gerekebilmektedir. İnguinal
lenfatiklerin kontaminasyonu açısından skrotal yaklaşımdan kaçınılmalıdır.
Tanı konulduktan sonra olası metastaz alanları göz önünde bulundurularak standart
AC grafisi ve retroperitoneal bölge CT’si çekilmelidir.
Tümör belirleyicileri:
β-hCG (human koryonik gonadotropin): Normal yetişkin erkeklerde seviyesi çok
düşüktür. Bazı germ hücreli tümörlerdeki syncytiotrophpblastic dokular bu
maddeyi üretirler. Bu nedenle koryokarsinomların tümünde, embriyonal hücreli
karsinomlarda %40-60 ve pure seminomlarda %7 oranında tespit
edilebilmektedir. Seminomlarda nadiren normalin 2 katının üzerine çıkarlar.
AFP (alpha fetoprotein): Bir onkofetal protein olup testis ve KC tümörlerinde
tespit edilirler. Yarı ömrü 5-7 gündür. Embriyonel karsinom, teratom,
teratokarsinom, yolk sak tümörlerde yükselir. Pure seminomlarda ve
koryokarsinomlarda yükselmezler.
LDH (Laktat dehidrogenaz): LDH normalde 5 izoenzimi olan hücresel bir
enzimdir. Kas dokusunda, karaciğerde, böbrek ve beyinde bulunur. Testis
tümörü için spesifik değildir ancak tümörün büyüklüğü hakkında fikir
verebilmektedir. İleri evre seminomların ve tümör belirleyicileri yükselmeyen
persistan nonseminomların takibinde rolü olabileceği düşünülmektedir.
Plasental alkalen fosfataz: İleri evre tümörlerde yükselebilmektedir. Yoğun
sigara içenlerde de yükseldiği bilinmektedir.
Gama Glutamil Transpeptidaz: Hepatoselüler enzimdir ve sıklıkla karaciğerin
benign ve malign hastalıklarında yükselmektedir. Seminomlarda değeri
yükselebilmektedir.
Sonuç olarak tüm evreler göz önüne alındığında, nonseminomatöz tümörlerin
%90’ında tümör belirleyicilerin biri veya ikisi yükselmektedir. %50-70 hastada AFP,
%40-60 hastada ise ß-hCG yükselmektedir. Evre 1 deki hastaların üçte ikisinde
bunlardan biri veya ikisi yükselmektedir. Tedavi sonrası tümör belirleyicilerinin seviyesi
yarılanma ömürlerine göre düşüş gösterirler. Seviyenin yüksek kalması veya
düşmedeki yavaşlık rezidüel hastalığı düşündürmelidir. Seviyenin normale düşmesi
hastalığın tedavisinde kür sağlandığı anlamına gelmemektedir.
Seminom: Seminomların çoğunluğu lokaldir ve radyoterapiye çok duyarlıdırlar.
Evre 1 seminomlu hastalarda radikal orşiektomi sonrası retroperitoneal radyoterapi
(2500-3000 cGy) önerilmektedir. Düşük evreli hastalarda kür oranı % 99’a
ulaşmaktadır. Seminom ayrıca platinum içeren kemoterapi kombinasyonlarına da
duyarlıdır ve radyoterapi sonrası kurtarma tedavisi olarak kemoterapi uygulanmalıdır..
Daha ileri evrelerde ve AFP yükselmesine neden olan büyük kitlelerde öncelikle
kemoterapi uygulanmalıdır. Sıklıkla kemoterapi sonrası kitleler fibrozise uğrar . Ancak
halen rezidüel kitle varsa cerrahi tedavi yapılmalıdır. Halen günümüzde seminomların
tümüne 3 kür BEP veya 4 kür sisplatin + etoposid verilmektedir.
Nonseminomatöz germ hücreli tümör: Evre 1 hastalığı olanlarda standart ve en
iyi tedavi RPLND ’dur. Erken evre hastalıkta hastaların %75’i yalnızca orşiektomi ile
iyileşir. RPLND transabdominal veya torakoabdominal yaklaşımla olabilmektedir. Bu
şekilde tedavi edilen hastaların sadece %10’unda nüks görülmektedir ve bunların
tamama yakını takibi ve tedavisi kolay olan akciğerdedir. Bu yaklaşımla kür oranı %99
dur. Orşiektomi sonrası başka bir tedavi yapılmaksızın yoğun takip edilen hastalarda 4
yıl içinde nüks oranı %30 dur (akciğer ve retroperiton). RPLND’nin uzun dönemdeki
major komplikasyonu sempatik sinir liflerinin zedelenmesine bağlı olarak ejakülasyon
problemleri ve infertilitedir. Geliştirilen cerrahi tekniklerle morbidite oranının minimuma
indirilmesine çalışılmaktadır. Yüksek evreli büyük retroperitoneal kitlesi olan hastalarda
Platinum içeren kemoterapi kombinasyonları bu tümörlerin tedavisinde çığır açmıştır.
Kullanılan tedavi protokolleri sisplatin + vinkristin + bleomisin (PVB) veya vinblastin +
siklofosfamid + daktinomisin + bleomisin + sisplatin (VAB-6) şeklindedir. Kemoterapi
sonrası rezidüel kitleye yönelik cerrahi yapılmalıdır.
Hastaların tümü düzenli takip altında tutulmalıdır. Hastalar olası lenf nodu metastazları ve nüks intraabdominal kitle nedeniyle dikkatli fizik muayeneye tabi tutulmalıdırlar. Laboratuar araştırmaları içinde tam kan sayımı ve tümör marker düzeylerine (AFP, βHCG, LDH) bakılmalıdır. Akciğer metastazına yönelik akciğer radyogramı çekilmeli ve daha seyrek olarakta abdominal BT ile batın içi nüks araştırılmalıdır.