İdrar Yolu Taş Hastalıkları

İdrar yolu taşları en sık 20-50 yaşları arasında görülmektedir. Erişkin erkeklerde taş görülme sıklığı kadınlara oranla 2-3 kat daha fazladır. Bunun en önemli nedeni idrarda taş oluşumunu engelleyici etkisi olduğu bilinen bazı maddelerin (örn sitrat) kadınlarda daha yüksek olmasıdır.

Taşlar idrar yolunun hangi bölümünda daha sıktır?

Daha önceleri idrar kesesinde yani mesanede sık görülen taş hastalığı günümüzde, modern yaşam tarzı nedeni ile daha çok böbrek ve üreter (böbrek ve mesaneyi bağlayan idrar yolu) gibi üst idrar yollarında görülmektedir.

İdrar yolu taşlarını bileşiminin önemi nedir?

İdrar yolu taşlarını kabaca kalsiyum, enfeksiyon, sistin, ürik asid ve nadir görülen taşlar olarak sınıflayabiliriz. Taş bileşiminin önemi ürik asid gibi bazı taşların her radyolojik yöntemle gösterilememesidir. Taş bileşiminin bilinmesi tedavinin planlanması için de çok önemlidir.

Birçok faktörün birlikte etki ederek taş oluşumuna neden oldukları bilinmektedir. Taş oluşumunu kolaylaştıran faktörler ise cinsiyet, yaş, ırk, iklim, beslenme, vücut ağırlığı ve meslek olarak sıralanabilir.

Meslek grupları arasında da taş oluşumu riski açısından farklılıklar mevcuttur. Fiziksel aktivitenin az olduğu işlerde (masa başı görevlileri, müdürler ve profesyonel pozisyondakiler v.s) çalışanlar gibi, yüksek ısılı çalışma ortamında (yüksek ısılı fırınlar) görev yapanlarda da taş daha sık görülmektedir.

Bazı hastalık ve durumların varlığı da taş oluşumu için risk oluşturur. Kalsiyumdan zengin gıdaların fazla tüketimi, böbreklerin kalsiyumu gereğinden fazla idrara geçirmesi, yine bazı hastalıklarda oluşan hormonal değişiklerin etkisi ile kemiklerden kalsiyumun kana geçmesi ve oradan da idrarla atılımında artış taş oluşumunun başlıca nedenleri arasındadır.

İdrarla atılan ve taş oluşumuna neden olan kristallerin birbirleriyle yapışmasını ve taş oluşumunu engelleyen maddelerin (örneğin sitrat, mağnezyum, bazı proteinler vs) idrardaki miktarının yetersizliği idrar yolu taşı nedenleri arasındadır.

Beslenme ile bazı taşların oluşumu arasında yakın bir ilişki vardır. Protein, karbonhidrat ve tuz kullanımı arttıkça taş oluşma riski de artmaktadır. Ayrıca bazı taşların bileşiminde bulunan kalsiyum ve oksalat gibi maddelerin gıdalarla yüksek oranda alınıp tüketilmesi de taş oluşumu için kolaylaştırıcı faktör olarak rol oynayabilir.

Benzer şekilde idrardan fazla oksalatın atılımına neden olan ve oksalatın barsaklardan emilimini artıran hastalıklar da yine taş oluşumunu kolaylaştırır. Oksalat daha çok yeşil sebze, kahve, kakao, çay ve fındık gibi besinlerde bulunur, ancak sadece diyete bağlı oksalat taşı oluşumu çok enderdir.

Yine kırmızı et, sakatat, karides, kalamar, midye gibi deniz ürünlerinin aşırı tüketimi, gut hastalığı, bazı kanser hastalıklarının kemoterapisi sırasında oluşan ürik asidin fazla miktarda idrarla atılımı ürik asit taş oluşumuna neden olabilir.

İdrar yollarının tıkanıklıkları ve idrar yolu enfeksiyonları taş oluşumunu kolaylaştırır. İdrar yolu tıkanıklıklarının pek çok nedeni vardır. En çok bilinenleri prostat büyümesi ve doğumsal idrar yolu hastalıklarıdır (atnalı böbrek anomalisi, böbrek çıkışında (üretero-pelvik bileşke) darlık, mesaneden böbreğe idrar kaçışı (vezikoüreteral reflü) gibi). Bu gibi hastalıklarda normalde idrarla atılabilen taş oluşturucu kristaller atılamayıp birbirine yapışarak taş oluştururlar.

İdrar yolu enfeksiyonlarında idrardaki üre parçalanır ve bu durumda idrar asitliği azalır ve enfeksiyon taşları gibi bazı taş cinslerinin oluşumu kolaylaşır.

İdrar yolu tıkanıklıkları aynı zamanda idrar yolu enfeksiyonlarını kolaylaştırarak da taş oluşumuna neden olur.

İdrar yolunda bulunduğu yere göre taşın belirtileri değişir. Örneğin böbrek içindeki taşlar çoğunlukla sessizdir. Taşlar böbrek içindeki idrar yollarını tıkadığında belli belirsiz, künt bel yan ağrısına neden olabilirler. Ayrıca gözle görülebilen ya da görülemeyen kanama (makroskopik – mikroskopik hematüri) oluşturabilirler.

Böbrek ve mesaneyi bağlayan idrar yolu (üreter) taşlarında ağrı çok şiddetli olabilir (kolik) ve belin yan tarafı ile kasıklarda veya erkekte torbalarda (skrotum) ve peniste, kadında ise hazne yolunda hissedilebilir. Ağrıya bulantı, kusma, soğuk terleme ve idrarda kanama gibi belirtiler eşlik edebilir. Ayrıca sık idrara çıkma ve idrar yaparken yanma görülebilir. Eğer idrar yolu enfeksiyonu gelişirse ateş yükselir.

İdrar kesesi taşlarında ise sık idrara çıkma ve idrar yaparken yanma ve idrarda kanama gibi belirtiler ön plandadır. Taş idrar yaparken idrar çıkış borusunu (üretra) tıkadığı taktirde çatallı idrar, idrarın ani kesilmesi veya idrar yapamama durumu görülebilir.

İdrar yolu taş hastalığı tanısı, hastalık öyküsü, fizik muayene, idrar analizi ve radyolojik incelemeler ile kolaylıkla konulabilir. Ailede taş hastalığı öyküsü, Gut hastalığı, taş oluşumuna yol açabilecek diyet alışkanlığı, yaşadığı iklim veya çalışma ortamı gibi risk faktörlerinin bulunması tanıyı kolaylaştıracaktır.

Taş tanısı birçok radyolojik yöntemle konulabilir.

Direkt üriner sistem grafisi (İlaçsız böbrek filmi, DÜSG) ve intravenöz ürografi (İlaçlı böbrek filmi, İVP) kullanılabilir. DÜSG’nde taşların %90’ı görülür, ancak bazı taşlar (saf ürik asid ve ksantin taşları) ilaçsız böbrek filminde görülmezler. Taşların görüntülenmesi dışında o taraf böbreğin çalışmasının değerlendirilmesi ve tedavi açısından bir yönteme karar verilmesininde İVP yeterli olabilir. Son yıllarda kullanımı azalmıştır.

Tanıda DÜSG ile birlikte üriner ultrasonografi de kullanılabilir. Ancak ultrasonografi özellikle üreter taşlarının tanısında yanlış-negatif sonuçlar verebilir. Ultrasonografinin kolay uygulanabilir bir yöntem olması ve özellikle de üreter alt ucunda yerleşmiş taşları görüntüleyebilmesi önemli avantajlarıdır. İlaçlı maddeye allerji veya böbrek fonksiyonlarının bozuk olduğu durumlarda kullanılabilir.

Günümüzde bilgisayarlı tomografi (BT) üriner sistem taşlarının tanısında birçok nedenle ilk tanı aracıdır. Bu yöntem özellikle üreter taşlarının görüntülenmesinde değerlidir. BT’de tüm taşlar bileşimleri ne olursa olsun görüntülenir. İlaçlı madde kullanmadan çekilen BT acil durumlarda tanı için çoğunlukla yeterli olacaktır. Tedavi planlamasında diğer organlarla ilişkinin belirlenmesinde de BT çok avantajlıdır. BT ayrıca taş bileşiminin tahmininde de yararlı olabilir.

Vücut dışından şok dalgaları ile taşın kırıldığı ekstrakorporeal shock wave litotripsi (ESWL), cildi geçip böbreğe ulaşılarak gerçekleştirilen perkütan nefrolitotomi (PNL) ve idrar çıkış borusu ve mesaneden geçilerek böbreğe doğru girilip uygulanan üreterorenoskopi (URS) günümüzde en sık kullanılan tedavi yöntemleridir. Vücut içinde taş kırma için enerji kaynağı olarak holmium lazerin kullanılabilmesi ve bükülebilen yani fleksibl aletlerin gelişmesi bu yöntemlerle hemen hemen tüm taşların tedavisini mümkün kılmaktadır. Açık cerrahi yöntemlerine duyulan gereksinim ise, bu yöntemlerin gelişmesine bağlı olarak çok azalmıştır. Açık cerrahi sadece böbreğin içini tümüyle dolduran taşların tedavisinde, seçeneklerden biri olarak kabul edilmektedir.
Boyutu küçük olan taşlar (çapı 0.5 cm den küçük) ağızdan bol sıvı ve bazı idrar yolu gevşetici ilaçlar kullanılarak kendiliğinden düşürülebilir. Daha büyük çaptaki taşlar ise çoğunlukla girişim gerektirir. Genel anlamda bakıldığında boyutu 2 cm’ye kadar olan böbrek içi pelvis taşlarında ESWL, daha büyük olanlarda ise PNL tercih edilmektedir. Böbrek odacıkları (kaliks) içindeki taşlarda ise 1 cm’ye kadar ESWL, 1-2 cm arası URS yardımıyla taş kırma, 2 cm’nin üzerinde ise PNL tercih edilen yöntemlerdir.
Boyutu küçük olan taşlar (çapı 0.5 cm den küçük) ağızdan bol sıvı ve bazı idrar yolu gevşetici ilaçlar kullanılarak kendiliğinden düşürülebilir. Daha büyük çaptaki taşlar ise çoğunlukla girişim gerektirir. Genel anlamda bakıldığında boyutu 2 cm’ye kadar olan böbrek içi pelvis taşlarında ESWL, daha büyük olanlarda ise PNL tercih edilmektedir. Böbrek odacıkları (kaliks) içindeki taşlarda ise 1 cm’ye kadar ESWL, 1-2 cm arası URS yardımıyla taş kırma, 2 cm’nin üzerinde ise PNL tercih edilen yöntemlerdir.
Taş boyutu ve lokalizasyon üreter taşları için de belirleyici faktörlerdir. İlk tercih edilen yöntem ESWL, ikinci yöntem ise URS’dir. Rijid (bükülemeyen) veya fleksibl (bükülebilen) URS ile taşa ulaşıp, pnömatik ya da holmium lazer gibi enerji kaynakları yardımıyla taşı kırıp parçacıklarının basket kateter adı verilen bir alet yardımı ile dışarı alınması üreter taşlarında en sık kullanılan yöntemdir. Ayrıca laparoskopik yani küçük deliklerden karın içine girilerek taşın alınması son zamanlarda büyük üreter taşlarının tedavisi için uygulama alanına giren yeni bir yöntemdir. Üreter üst ve orta bölüm taşlarında ESWL daha çok tercih edilirken, alt bölüm için URS kullanılarak taşın kırılması veya taşın tümüyle alınması kullanılır.
Bu amaçla kanda kalsiyum, fosfat, ürik asid, kreatinin, parathormon düzeylerine bakılabilir. Ayrıca 24 saatlik idrarda kalsiyum, magnezyum, fosfat, sodyum, potasyum, ürat, oksalat, sitrat, kreatinin, idrarın volümü ve PH’sına saptanabilir. Bu arada modern yöntemlerle taş analizi de mutlak yapılmalıdır.

İlk kez başvuran ve hikayesinde risk faktörü olmayanlarda bu değerlendirme gerekli değildir, bu hastalarda basit bir değerlendirme yeterli olur. Birden fazla taş hikayesi olanlarda veya risk faktörü olarak kabul edilen hastalığı bulunanlarda ise ayrıntılı bir değerlendirme kesinlikle önerilmelidir.

Medikal (girişim kullanılmayan) bu tip tedavi başlıca üç amaçla kullanılabilir. Birincisi ve yaygın olanı yeniden taş oluşumunu önlemektir. İkinci var olan taş veya tedavi sonrası taş kırıntılarının daha da büyümesini engellemektir ki bu ESWL tedavisinin yaygınlaşmasından sonra gittikçe önem kazanmıştır. Üçüncüsü de ürik asit ve sistin taşlarının eritilmesine yöneliktir.
Taş cinsine bakılmaksızın tedavide ana prensip, hastanın sıvı alımını ayarlamaktır. Hastaların günlük 2 lt üzerinde idrar çıkacak şekilde sıvı almaları öğütlenmelidir. Ancak sistin taşlarında bu miktarın 4 lt’ye çıkarılması ve gece sıvı alınması sağlanmalıdır. Diyet ve idrar pH’sını ayarlamak taş cinsine göre farklılıklar gösterir.

Bu arada her taş cinsinin geliştiği optimal bir idrar pH değeri vardır. Bu koşulu değiştirmekte bir önemli bir seçenektir. Ürik asid ve sistin taşları asid ortamda geliştiği için tedavide pH’nın yükseltilmesi esastır. Bunun aksine enfeksiyon ve bazı kalsiyum taşları alkalen ortamda geliştiğinden bu durumlarda idrar pH’sının düşürülmesi etkili bir önlemdir.

Günümüzde nüks ve eritme açısından en etkili olunan taş cinsi ürik asid taşlarıdır. Ürik asid atılımı hafif ve orta düzeydeki olgularda, sodyum bikarbonat veya potasyum sitrat ile idrarın alkalinizasyonu yeterlidir. Böylece ürik asid kristalizasyonu önlenmiş olur. Diğer taraftan idrarda ürik asid artışı ile tetiklenen kalsiyum taşlarının oluşumu da engellenebilir. Ürik asit atılımı yüksek seviyede ise idrarın alkalinizasyonu yanında ksantin oksidaz inhibitörü olan allopurinol kullanılmalıdır.
Metionin içeren et, yumurta, buğday ve yer fıstığı gibi besinler kısıtlanmalıdır. Sistinin nüks oranı en yüksek taş olduğu unutulmamalıdır. İdrar pH’sının 7.5-7.8 arasında tutulması ve sistin bağlayıcı ajanların kullanılması önerilir. Alkalizan ajanlar yanında; D-pensillamin, alfa-merkaptopropiyonil glisin ve anjiotensin-konverting enzim inhibitörü olan kaptopril gibi sistin bağlayıcı ajanlar kullanılır.