Yardımcı Üreme Tekniklerinde Sperm Elde Etme Yöntemleri

İCSİ uygulamalarının yaygın olduğu günümüzde epididimden ve testisten sperm elde etme yöntemlerinin çeşitliliği ile başarılı sonuçlar alınmaktadır. Azoospermik olgular yardımcı üreme teknikleri (YÜT) öncesi değerlendirilerek obstrüktif veya non-obstrüktif olarak gruplanabilmektedir.

 

Bu ayırımda testislerin boyutu, kıvamı, epididimin testis ile ilişkisi, dolgunluğu, vaz deferens varlığı veya yokluğu, FSH ve testosteron düzeyleri yardımcı olmaktadır. Azoospermik hastaların büyük çoğunluğu non-obstrüktif gruptadır.

Obstrüktif infertilitede düzeltilebilir bir neden olarak epidimal bölgedeki obstrüksiyonun cerrahi yöntemle giderilmesi mümkündür. Ancak, bu durumda cerrahi sonrası ejekülatta sperm görülmesi ve hamilelik şansı ile MESA, PESA,TESA veya TESE yöntemleri ile sperm elde ederek İCSİ başarısı kıyaslanabilir sonuçlara sahiptir. Özellikle kadın yaşının beklemeye uygun olmadığı ve/veya infertilite süresinin uzun olduğu durumlarda YÜT öncelik kazanmaktadır. Önerilebilecek yaklaşım olarak, düzeltilebilir obstrüktif infertilitesi olan kişilerde YÜT için sperm elde edildiği seansta işleme devam ederek epididimo-vazostomi yapılabilir.

Mikrocerrahi yöntemle epididimal sperm eldesi (MESA) sonucu ilk başarılı İCSİ 1994 yılında Silber ve Tournaye ve ark. tarafından gerçekleştirilmiştir.[i],[ii] Perkutan yöntemle epidimal sperm elde etmek, obstrüktif infertilitede MESA ile kıyaslandığında daha ucuz ve az invazif kabul edilebilir. MESA’un, mikrocerrahi teknik bilmeyi gerektirmesi ve ameliyathane ortamına ihtiyaç olması dezavantajıdır. PESA için özel cerrahi tekniğe ihtiyaç yoktur ve lokal anestezi uygulanabilecek her ortamda yapılabilir. Ancak, kolay ve avantajlı gibi görülmesine karşın, PESA ile daha az sperm eldesi söz konusudur ve sperm dondurma için yeterli sperm elde edilemeyebilir. Obstrüktif infertilitede başarılı sperm elde edilen diğer yöntemler testiküler sperm aspirasyonu (TESA) ve ekstraksiyonudur (TESE). Vaz agenezisi olan obstrüktif infertilite olgularında işlem öncesi kistik fibrozis mutasyon geni taşıyıcılığı açısından öncelikle kadında araştırma yapılmalıdır. Kadın taşıyıcı ise erkekte de bakılmalıdır. Vaz agenezisi olan erkeklerin % 70’inde kistik fibrozis mutasyon genine rastlanabilmektedir.

Non-obstrüktif azoospermide genellikle sertoli cell only, spermatojenik arrest, kriptorşidizm gibi nedenlere bağlı testiküler yetmezlik söz konusudur. Bu olgularda az sayıda da olsa bölgesel sperm üretimi olmaktadır. NOA’de İCSİ sonuçları tatmikar olsa da OA’de elde edilen sonuçlara göre daha düşüktür. NOA’de mikroskopik yöntemle testiküler sperm ekstraksiyonu (MikroTESE) ile hastaların yarısından biraz fazlasında sperm elde etmek mümkünken, TESE ile bu oran % 30 civarındadır. Standart TESE uygulaması ile sperm bulunamamış hastalarda ikinci işlem mikroTESE ile yapıldığında en az üçte birinde sperm bulunabilmektedir.

NOA’de elde edilecek sperm sayısı genellikle az sayıda olacağından tanı amaçlı mikro TESE önerilmemektedir. Donmuş spermin çözülmesi sırasında sperm motilitesindeki kayıp veya sperm ölümü fertilizasyon başarısını olumsuz etkilemektedir. Dolayısıyla OPU günü işlemin yapılması ve taze sperm kullanımı, fazlasının dondurulması önerilmektedir. İCSİ başarısında taze sperm ile dondurulmuş sperm kullanımı arasında anlamlı fark bulunmamaktadır.

NOA’de ve şiddetli oligozoospermide (sperm sayısı < 5 mil/cc) genetik test olarak, karyotip analizi ile Y mikrodelesyonu varlığı araştırılmaktadır. Klinefelter varlığında dahi olguların üçte birinde testislerden sperm eldesi mümkün olabilmekte ve İCSİ ile hamilelik elde edilebilmektedir.[iii] Y mikrodelesyonu azoospermik olguların %15’inde, şiddetli oligozoospermide ise % 10’unda görülmektedir.[iv] AZFa ve AZFb bölgelerinde delesyon mevcut ise mikroTESE ile sperm bulmak mümkün olmadığından bu hastalara tedavi önerilmemekte, AZFc delesyonu varlığında ise olguların yarısında sperm bulunabilmektedir. AZFc delesyonu olup sperm elde edilenlerde İCSİ başarısı delesyon olmayanlarla fark göstermemektedir.[v] Hipogonadotropik hipogonadizm olgularında da hormon replasman tedavisi sırasında tedaviye cevabı iyi olmayan veya tedavinin uzunluğu nedeni ile mikroTESE uygulaması ve İCSİ uygulaması önerilebilmektedir.

Güncel olarak YÜT’de sperm elde etme yöntemi olarak obstrüktif azoospermide MESA ve PESA öncelikle düşünülürken, NOA’de mikroTESE altın standart uygulamadır. Ancak, testisten sperm elde etme öngörüsü için elimizde genetik değerlendirme ve fizik muayene dışında yardımcı veri bulunmamaktadır.

Kaynaklar:

[i] Silber SJ et al. In vitro fertilization versus intracytoplasmic sperm injection for patients requiring microsurgical sperm aspiration. Hum Reprod 9:1705–1709, 1994.

[ii] Tournaye H et al. Microsurgical epididymal sperm aspiration and intracytoplasmic sperm injection: a new effective approach to infertility as a result of congenital bilateral absence of the vas deferens. Fertil Steril 61:1045–1051, 1994.

[iii] Denschlag D et al. Assisted reproductive techniques in patients with Klinefelter syndrome: a critical review. Fertil Steril 82:775–779, 2004.

[iv] Reijo R et al. Severe oligozoospermia resulting from deletions of azoospermia factor gene on Y chromosome. Lancet 347:1290–1293, 1996.

[v] Hopps CV et al. Detection of sperm in men with Y chromosome microdeletions of the AZFa, AZFb and AZFc regions. Hum Reprod 18:1660–1665, 2003.