İntrasitoplazmik Sperm Enjeksiyonu İçin Sperm Elde Etme

Ejakülatta (menide) hiç sperm bulunmamasına azoospermi denilmektedir. İnfertil (çocuğu olmayan) erkeklerin yaklaşık % 10-15’inde azoospermi vardır. Kişilerin % 40’ında bunun nedeni sperm taşıyan kanallarda oluşan tıkanıklıktır.


Girişimsel yolla sperm elde edilebilecek yöntemler:

  • MikroTESE: Mikroskop kullanılarak testislerden açık ameliyat ile sperm elde edilmesi,
  • TESA: Ciltten iğne ile girilerek testislerden sperm aspirasyonu yapılması,
  • MESA: Açık ameliyat ile mikroskop kullanılarak epididimden sperm elde edilmesi.
  • PESA: Ciltten iğne ile girilerek epididimden sperm aspire edilmesi
  • Vazal sperm aspirasyonu
  • Seminal veziküllerden sperm aspirasyonu


Aspermi/azoospermi tanısını için kullanılan girişim veya tetkikler:

Azoospermi tanısı, en az 2 kez yapılan semen incelemesinde hiç sperm görülmemesi ile konulur. Azoospermi nedenini ortaya koymak amacıyla olgunun özelliğine göre yapılması gerekenler:

  • Tıbbi hikayenin sorgulanması
  • Testis başta olmak üzere genital bölgenin ve sekonder seks karakterlerinin fiziki muayenesi
  • Ejakülat hacmı, pH ve früktoz içeriğinin ölçülmesi
  • Serum folikül uyarıcı hormon (FSH) ve testosteron ölçümleri: Gerekli olgularda diğer hormonlar da istenilebilir.

  • Genetik testler: karyotip tayini, Y-kromozom mikrodelesyonu, CFTR gen mutasyonu analizi
  • Transrektal/skrotal ultrasonografi
  • Vazovezikülografi
  • Testis biyopsisi
  • İdrarda sperm aranması


Aspermi / azoospermi bulguları ve seyri:

Azoospermi bulunan erkekte tek belirti çocuk sahibi olamama olabilir. Azoosperminin nedeni hormonal bir bozukluk ya da genetik bir bozukluk ise hormon eksikliğine bağlı bulgular görülebilir. Bazen sperm kanallarının tıkanıklığı veya ejakülasyon bozukluğu gibi durumlarda ise meni miktarı azalmış ya da hiç çıkmıyor olabilir.


Kimlere girişimsel yolla sperm elde etme işlemi yapılmalıdır:

Girişimden önce, eşinde üremeye yardımcı tedavi yöntemleri (ÜYTY) ile çocuk sahibi olmasına mani olabilecek bir durumun bulunmaması ya da böyle bir durum söz konusuysa gereken tedavisinin yapılıyor olması şarttır.


A) En az iki kez yapılan sperm analizinde hiç spermatozoa görülemeyen azoospermi olguları:

Obstrüktif (tıkanıklık) nedenler:
Sperm ileti kanallarında herhangi bir nedene bağlı tıkanıklığın bulunduğu obstrüktif azoospermi olgularının tedavisinde ilk amaç tıkanıklığın giderilmesi olmalıdır. Bu şekilde ileride istenecek gebelikler için de kalıcı tedavi sağlanmış olunur. Bu amaçla, proksimal obstrüksiyon için epididimovazostomi, vazovazostomi; veya distal obstrüksiyon için transuretral ejakülatör kanal rezeksiyonu (TUR-ED) düşünülmelidir. Kalıcı tedavi yapılamayan ya da başarısız olunan durumlarda öncelikle vazal sperm aspirasyonu ya da epididimlerden (MESA, PESA) sperm elde edilmesi düşünülmeli, bunlar yapılamıyorsa testislerden sperm elde edilmesine (TESE, TESA) başvurulmalıdır.
Epididim (PESA) ve testislerden (TESA) ciltten iğne ile girilerek sperm elde edilebilmekle birlikte, bu yöntemlerde körlemesine girişime bağlı hematom, travma, atrofi gibi olası komplikasyonlar oluşabilmekte ve dondurarak saklanmaya yetecek kadar sperm elde edilemeyebilmekltedir. Histopatolojik inceleme yapmak için doku örneği de alınamaz. TESE’de ise açık cerrahiye bağlı olası hematom, travma, atrofi gibi komplikasyonlar dikkate alınmalıdır. Doğuştan her iki vaz deferensin gelişmediği CBAVD olgularında öncelikle epididimlerden PESA veya MESA yöntemleriyle sperm elde edilmesi denenmeli, yapılamadığı ya da başarısız kalınması durumunda testislerden sperm elde edilmesine geçilmelidir.

Nonobstrüktif (tıkanıklık olmayan) nedenler:
Ejakülatta spermatozoa çıkmamasının nedeni testislerde sperm üretiminde bozulmaya bağlı ise, tek tedavi seçeneği testislerden sperm elde edilmesidir. Aynı zamanda biyopsi de alınabilmesi ve TESA’da elde edilen hücre sayısının yeterli olmayabileceği düşünülerek genelde doğrudan açık cerrahi ile testislerden sperm elde edilmesi (TESE) tercih edilir. Hormonal yetmezliğe bağlı spermatogenez bozukluklarında (hipogonadotropik hipogonadizim) TESE’den önce hormon tedavisi yapılması gerekir. Hormon tedavisi sonrası ejakülatta sperm çıkabilir, eğer çıkmasa bile TESE yapıldığında testislerde sperm bulma olasılığı artar. Varikosel bulunan azoospermi olgularında TESE’den önce varikosel ameliyatının yapılması testiste sperm bulma olasılığını arttırabilir.


B) Sperm analizinde tüm spermatozoaların hareketsiz (immotil) olduğu olgular:

Bu durumda testislerden motil sperm bulunabileceğini gösteren çalışmalar olmakla birlikte, ejakülat spermi ya da testislerden alınan spermin kullanılmasının üstünlüğü kanıtlanmış değildir.


C) Yeterli sperm çıkaramayan düşük semen hacimli (hipospermi) azospermi ya da aspermi olguları:

Semen hacminin 1,5 ml’den az olduğu azoospermi durumunda kanal tıkanıklıkları ya da retrograd ejakülasyon (idrar kesesine meni kaçması) bulunabilir. Kanal tıkanıklığı tedavi edilebiliyor ya da ejakülasyon sonrası idrarda yeterli kalite ve sayıda sperm elde edilebiliyorsa, öncelikle bu spermler kullanılarak tedavi sağlanmaya çalışılmalıdır. Başarılı olunamayan ya da teknik olarak yapılamadığı durumlarda veziküla seminalis aspirasyonu, vaz deferens aspirasyonu, epididim veya testisten sperm eldesine geçilebilir. Sinir sistemi kaynaklı ejakülasyon bozukluklarında tıbbi tedavi, penil vibrasyon ya da elektroejakulasyon ile sperm elde edilmesi denenebilir. Bunlarla başarılı olunamayan durumlarda testislerden sperm elde edilebilir. Sorun seminal kanal tıkanıklığı ise, tıkanıklığın seviyesine göre vazal ya da epididimlerden sperm eldesi öncelikle denenmelidir.


Sperm elde etme yöntemlerinde tedavi seçenekleri ve bunların avantajları, dezavantajları, riskleri, komplikasyonları:

Testislerden açık cerrahi ile sperm çıkarılması (TESE):

TESE bir cerrahi girişimdir. Açık cerrahi yöntem ile testislerin mikroskop altında incelenebildiği TESE’de, içinde sperm üretiminin bulunduğu normal seminifer kanalların doğrudan görülerek seçilmesi hücre bulma şansını yükseltir. İşlem lokal anestezi veya genel anestezi altında yapılabilir. TESA lokal anestezi ile yapılabilir. Daha kısa süre alır. Mikrocerrahi tecrübesi gerektirmez. Sperm bulma şansının yüksek olduğu düşünülen obstrüktif azoospermi olgularında tercih edilebilir. Nonobstrüktif azoospermi olgularında mikroskop altında TESE tercih edilmektedir. TESA ile, özellikle nonobstrüktif azospermi olgularında gerek ICSI’de kullanılmak için gerek se dondurularak saklanmaya yetecek miktarda sperm elde edilemeyebilir. TESE’nin bir üstünlüğü de aynı zamanda histopatolojik incelemeye olanak sağlayan biyopsi alınabilmesidir. Epididimden ya da vaz deferenslerden (burada kanıtlanmış bir veri yoktur ve cerrahın tecrübesi dikkate alınmalıdır) sperm elde edilebilecekken testislerin açılarak sperm aranması önerilmemektedir. Testiste ameliyata bağlı kanama ve hematom riski MESA’dan daha fazladır. Karşılaştırma yapıldığında, Vaz deferensten ya da epididimlerden elde edilen sıvı temiz olup, kan hücresi ve hücre döküntüleri çok azdır. Bu da laboratuvarda işlemlerde kolaylık sağlar. Oysa TESE ile elde edilen süspansiyonda çok miktarda eritrosit ve hücre artıkları işlemleri güçleştirebilir. Ancak epididimlerin kullanılamadığı durumlarda testiste sperm aranması gerekir. Nonobstrüktif azospermi olgularında ise testislerden sperm elde edilmesi seçilecek ilk yöntemdir.

Testislerden ciltten iğne ile girilerek sperm aspirasyonu (TESA):

Lokal anestezi ile yapılabilir. Daha kısa süre alır. Mikrocerrahi tecrübesi gerektirmez. Sperm bulma şansının yüksek olduğu düşünülen obstrüktif azospermi olgularında tercih edilebilir. Bununla birlikte, iğne ile testise defalarca girilmesine bağlı arter yaralanması gelişebilir. Özellikle nonobstrüktif azospermi olgularında gerek ICSI’de kullanılmak için gerekse dondurularak saklanmasına yetecek miktarda sperm elde edilemeyebilir.

Spermatogenezin hormonal stimülasyonu:

Kanıtlanmış tek yeri hipogonadotropik hipogonadizm olgularıdır. FSH ve LH hormonlarının normal değerlerde olduğu olgularda bu hormonlarla spermatogenezin uyarılması kabul edilmekle birlikte, başarısı kanıtlanmış olmayıp, bazı çalışmalarda sonuç alınabildiğine dair veriler vardır.

Obstrüktif (tıkanıklığa bağlı) azoospermide rekonstrüktif cerrahi:

Sperm çıkmama nedeni eğer sperm kanallarında bir tıkanıklığa bağlı ise, her şeyden önce bu tıkanıklığın açılmasına yönelik girişimlerde bulunulması gerekir. Başarısız kalınması durumunda diğer yollarla sperm elde edilmesine geçilmelidir. Eğer tıkanıklık giderilebilirse, çiftin bundan sonra da doğal yolla çocuk sahibi olmaları mümkündür. Bu nedenle, rekonstrüksiyon öncelikle düşünülür. Kadının yaşı 37’nin üzerindeyse zaman kaybını önlemek için epididim ya da testislerden sperm elde edilmesi seçilebilir. 40 yaş üzeri kadınlarda ise ÜYTY ile gebelik şansı anlamlı derecede azalır. Vazoepididimostomi için, kadının ileri yaşta olmaması ve kadına ait diğer faktörlerin bulunmaması göz önüne alınmalıdır. Rekonstrüktif cerrahi kararı verilirken cerrahın tecrübesi de önemlidir.


Girişimsel yöntemlerle sperm elde edilmesinin riskleri, komplikasyonları ve sonuçları:

  1. Her şeyden önce, detaylı aramaya rağmen istenen kalite ve sayıda sperm elde edilemeyebilir. Elde edilse bile, bunların kullanılması ile ICSI sonrası ortalama gebelik şansı % 30-40 arasında kalır.
  2. Her ne kadar bu teknoloji infertil erkeklerin tedavisinde büyük bir üstünlük sağlamaktaysa da, uzun-dönem güvenilirlikleri bakımından ICSI sikluslarından doğan çocuklarda seks kromozom anomalilerinde artış olduğunu gösteren kanıtlar vardır. ICSI sonrası doğan çocuklarda büyük doğumsal anomali riski % 2.4-3.4 civarındadır. Doğal yolla elde edilen gebeliklere göre (% 2.1) ICSI sonucunda büyük doğumsal anomali riskinde bir miktar artış ve zihin gelişiminde azalma olduğunu şüphelendiren kanıtlar bildirilmiş olmakla birlikte oldukça tartışmalıdır. Azoospermik erkeklerin % 15-20’sinde kromozom anomalisi, % 13’ünde ise Y-kromozom delesyonu bulunur. Böyle olgularda elde edilen ve bu genetik bozuklukları taşıyan sperm hücrelerinin kullanılmasının fertilizasyon ve gebelik şansını azaltabileceğine ait klinik bulgular mevcuttur. Ancak, doğacak çocukta ortaya çıkabilecek anomalilerin bu hücrelerin kullanılmasına bağlı olup olmadığı kesinlik kazanmış değildir. Y-kromozom delesyonu taşıyan erkeklerin bu defekti doğacak çocuklarına taşıma riskleri vardır. Bütün bunlar göz önünde bulundurularak, nonobstrüktif azospermi ya da şiddetli oligo-asteno-teratospermisi bulunan erkeklerde IVF/ICSI öncesi karyotip analizi ve Y-kromozomu mikrodelesyon araştırmalarının yapılması, bilateral vaz deferens yokluğu olgularında CFTR gen mutasyonu araştırılması şarttır. Yine de, bu testlerin normal olması durumunda bile çocukta anomali gelişebileceği akılda tutulmalıdır.
  3. Cerrahi uygulamadan sonra organda infeksiyon, abse gelişebilir ve uzun süre antibiyotik tedavisi, bazen de hastanede yatmak gerekebilir. Günümüz gelişmiş tekniği sayesinde son derece nadir olmakla birlikte, infeksiyon sonrası organ kaybı olabilir. Mikroskop kullanılması (TESE, MESA) ile risk oldukça azalmakla birlikte, skrotal ya da testiküler hematom ve kanama olabilir. Böyle durumda uzun süreli yara tedavisi ya da hastanede yatmak ve yeniden ameliyat edilmesi gerekebilir.
  4. Ameliyat sırasında kullanılan lokal anestezik allerjisi nadir görülen bir komplikasyondur. Genel anesteziye bağlı solunum ve dolaşım problemleri gelişebilir.
  5. Çok geniş doku çıkarılması ya da kanlanmanın bozulması testislerden salgılanan testosteron hormonunda azalmaya, testiste atrofiye veya organ kaybına yol açabilir.
    TESE ameliyatı sonrasında yeniden TESE yapılması için aradan en az 6 ay geçmesi beklenmelidir.
  6. Normal spermatogenez bulunan obstrüktif infertilite olgularının > % 90’ında sperm elde edilebilir. Nonobstrüktif azospermi olgularında ise testislerden sperm elde etme oranı % 57 civarındadır. Testis dokusunun histolojisine bağlı olarak bu oranlar % 16 ile % 100 arasında değişebilir. Sperm elde edildikten sonra, klinik gebelik oranları ise ortalama % 30-40 arasındadır. Eğer önceden geçirilmiş infeksiyon, travma ya da ameliyatlara bağlı bozulma söz konusuysa sperm elde etme oranları düşebilir.
  7. Girişimsel yöntemlerle sperm elde edilebileceğini önceden gösteren kanıtlanmış bir test yoktur. Testis hacmi, serum FSH düzeyi ve erkeğin yaşı ile testiste canlı spermatozoa bulma arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Önceden alınan testis biyopsisi sonuçları kısmen sperm bulma olasılığını tahmin ettirebilirse de, kesin bir değeri yoktur. Y-kromozomu mikrodelesyon testinde ise sadece AZFa ve b bölgesinin total delesyonlarında TESE ile sperm bulma şansının sıfıra yakın olduğu söylenilebilir. Epididimin elle muayenede dolgun hissedilmesi obstrüksiyon lehine bulgudur. Ayrıca, vaz deferensin muayenede yokluğu, vazektomi yapılmış olması ya da tıkanıklık yönünde bulgu vermesi de uygun yöntem seçildiğinde sperm elde edilme şansının yüksek olduğuna işaret eder.
  8. IVF/ICSI yapılacak olgularda kadında kullanılan hormonlara bağlı olarak ovarian hiperstimülasyon gelişebilir. Bu durumda hastaneye yatırılması ve tedavi görmesi gerekebilir.
  9. ICSI’lerin % 30-35’inde ikiz, % 5-10’unda ise üçüz ya da daha fazla gebelik gelişebilir. Çoğul gebelikler çocukta mortalite ve morbidite riskini de beraberinde taşır. Gerekli endikasyonlarda çoğul gebeliklerin azaltılması düşünülebilir.

İşlemi kimler gerçekleştirir:

Uygulama, konusunda tecrübeli üroloji uzmanlarınca yapılmalıdır. Veziküla seminalis aspirasyonu için, üroloji uzmanı yanında bu konuda tecrübeli radyoloji uzmanları eşlik edebilir.

İşlem reddedilirse hastalığın yaratabileceği sonuçlar:

Girişimsel sperm elde etme yöntemleri hayat kurtarıcı ameliyatlar değildir. Yapılmaması sağlık açısından bir sorun yaratmaz. Sadece, çocuk sahibi olunabilecekken, bu şansın kaybedilmesi söz konusudur.


Açık Ameliyat İle Testisdensperm Elde Edilmesi (TESE)

Ejakülat çıkaramayan ya da ejakülatında hiç sperm bulunmayan erkeklerde, testislerinden ameliyat ile sperm aranması işlemine Testisten Sperm Çıkarma (TESE; testiküler sperm elde edilmesi) adı verilir.

TESE yöntemi:

TESE lokal anestezi ile yapılabilir. Ancak bazı durumlarda işlemin uzun sürmesi nedeniyle lokal anestezi yetersiz kalabileceğinden bölgesel ya da genel anestezi de seçilebilir. Lokal anestezi yapılan olgularda intravenöz hafif sedasyon sağlanması hastaya ve cerraha rahatlık sağlar. Ameliyatın amacı testislerde içerisinde spermatozoa bulunabilecek seminifer tubüllerin seçilerek çıkarılmasıdır. Çıkarılan tubüller daha sonra laboratuvarda ayrıştırma işlemine alınarak, yeterli kalite ve sayıda sperm elde edilmeye çalışılır. Çalışmalar, mikroskop kullanılmasının, çıplak gözle doku çıkarılmasına göre hem sperm elde etme başarısını artırdığını hem de testis dokusunda oluşabilecek hasarı azalttığını, doku beslenmesinde bozulmayı en aza indirdiğini ortaya koymuştur.
Ameliyat sırasında çıkarılan doku derhal laboratuvarda hazırlanır ve sperm elde edilip edilememe durumu ameliyat ekibine bildirilir. Yeterli hücre elde edilememişse işleme testisin diğer alanlarında devam edilir. Gerekirse karşı testise geçilir. Testisin beslenmesini bozmayacak miktarda maksimum doku çıkarılana kadar işleme devam edilir. Amaç, testise en az hasar verecek şekilde doku çıkarılarak IVF-ICSI’de kullanılabilecek yeterlilikte kalite ve kantitede spermatozoanın elde edilebilmesidir.
Elde edilen spermin fazlası ileride kullanılmak üzere dondurularak saklanabilir. Yapılan çalışmalar dondurma işleminin doğumsal anomali riskini artırmadığını bildirmektedir. Dondurup çözme sonrasında canlı sperm sayısı düşebilir, ama mevcut canlı spermlerin fertilizasyon vegebelik oranları ejakülat spermlerinden farklı gelişmez. Çok az sayıda spermatozoa dondurulduğu zaman çözülme sonrasında tamamının canlılığını kaybedebileceği unutulmamalıdır.

TESE için öngörülen girişimin süresi, hastanede kalış süresi:

Açık cerrahi ile yapılan TESE ameliyatı, tek ya da iki taraflı yapılması ya da ameliyat mikroskopu kullanılması durumlarına ve testis histolojisine göre değişiklik göstererek, 30 dakika ile 1 saat arasında sürebilir.
Lokal anestezi ile yapılmışsa, hemostazın gözlenmesi ve ağrının kontrolü için 1-2 saat gözlem altında kalınması gerekir. Aynı zamanda sedasyon anestezisi de uygulanmışsa hastanın kendine gelmesi için bu süre bir miktar daha uzayabilir

TESE sonrası (evde, işinde) dikkat edilmesi gereken özellikler:

Ameliyat sonrası hasta kendine gelmesi ile birlikte ayağa kalkabilir. Yara yerine zarar vermemek kaydıyla yürümek ve hareket etmek serbesttir. İlk gün hafif ağrılı olabileceğinden oral analjezikler gerekebilir. Tek taraflı ve küçük kesi yapılmış olgularda ertesi gün işe dönülebilir. iki taraflı ve geniş alanda ameliyat yapılmış hastaların 2·5 gün arasında evde istirahat etmesi uygun olur. Temiz yaralarda yara yerini tahriş etmeyecek biçimde ertesi gün banyo yapılabilir. Tam kapanmamış yaralarda ise yara kapanana kadar su değdirilmemesi gerekir. Normal şartlarda cinsel ilişki ve ağır aktivitelere 1 hafta sonra geçilmelidir.